3 CYCLE

CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM
FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA TARJETA DE CREDITO

PLEASE READ THIS BEFORE YOU CONTINUE: FORM MUST BE COMPLETED IN FULL, SIGNED BY AN AUTHORIZED USER OF THE CREDIT CARD, ALONG WITH A CLEAR COPY OF THE CREDIT CARD AND AUTHORIZED USER DRIVER’S LICENSE OR PASSPORT PAGE SHOWING SIGNATURE AND PICTURE, PLEASE EMAIL/ FAX THIS FORM TO OUR ACCOUNTING DEPARTMENT.

THANKS FOR YOUR BUSINESS.

FAVOR LEER ESTO ANTES DE CONTINUAR: EL FORMULARIO DEBE SER COMPLETADO A TOTALIDAD Y FIRMADO POR UN USUARIO AUTORIZADO DE LA TARJETA DE CREDITO, CONJUNTAMENTE CON UNA COPIA CLARA DE LA TARJETA DE CREDITO LA LICENCIA DE CONDUCIR O PASAPORTE EN LA PAGINA QUE MUESTRE LA FOTO Y FIRMA DEL USAUARIO AUTORIZADO, FAVOR ENVIAR ESTE FORMULARIO VIA FAX / EMAIL A NUESTRO DEPARTAMENTO DE CONTABILIDAD.

GRACIAS POR SU NEGOCIO.

ACCOUNTSRECEIVABLE@3-CYCLE.NET / 786.615.4222

(NAME AS IT APPEARS ON CREDIT CARD) NOMBRE COMO APARECE EN LA TARJETA

(COMPANY NAME) NOMBRE DE LA EMPRESA

BY EXECUTING THIS AGREEMENT UNCONDITIONALLY AUTHORIZES 3 CYCLE, LLC. 
TO CHARGE THE FOLLOWING CREDIT CARD:
CREDIT CARD TYPE: CHECK ONE


EJECUTANDO ESTE ACUERDO USTED AUTORIZA A 3 CYCLE, LLC. 
HACER CARGO A LA SIGUIENTE TARJETA DE CREDITO:
TIPO DE TARJETA DE CREDITO: SELECCIONE UNO

Visa

Master Card

Discover

American Express

CREDIT CARD NUMBER:*

NUMERO DE TARJETA DE CREDITO

EXPIRATION DATE:*

FECHA DE EXPIRACION

CVV 2 Code:*

CODIGO DE SEGURIDAD

FOR THE AMOUNT OF: $

POR LA SUMA TOTAL DE:

CARDHOLDER'S BILLING ADDRESS (Required):
DIRECCION DE COBRO DEL TITULAR DE LA TARJETA (Requerido)

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ESTADO:

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CODIGO POSTAL

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PROVINCIA:

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PAÍS:

BILLING: AREA CODE AND TELEPHONE No.:*

CODIGO DE AREA Y TELÉFONO DE COBRO:

SHIPPING ADDRESS (If Different):
DIRECCION DE ENVIO (SI ES DISTINTO)

STREET ADDRESS:*

DIRECCIÓN:

CITY:

CIUDAD:

STATE:

ESTADO:

ZIP CODE:

CODIGO POSTAL

PROVINCE:

PROVINCIA:

COUNTRY:

PAÍS:

ABOUT YOUR ORDER/ INVOICE TO BE PAID WITH THIS CREDIT CARD
SOBRE SU ORDEN/ FACTURA QUE SERA PAGA CON ESTA TARJETA DE CREDITO

QUOTE NUMBER:

NÚMERO DE COTIZACIÓN:

CARDHOLDER AUTHORIZED SIGNATURE
FIRMA AUTORIZADA DEL TARJETAHABIENTE

INVOICE NUMBER:

NÚMERO DE FACTURA:

DATE
FECHA

I CERTIFY THAT THE ABOVE STATEMENTS AND INFORMATION MADE IN THE AGREEMENT ARE TRUE AND CORRECT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE. I ALSO CERTIFY THAT I AM AUTHORIZED TO EFFECT CHARGES TO THE ABOVE CREDIT CARD NUMBER. IN THE CASE OF ANY ISSUES OR DISPUTES CONCERNING THIS TRANSACTION I WILL NOTIFY 3 CYCLE, LLC. / NEO BROADBAND PROMPTLY TO RECTIFY THE SITUATION PRIOR TO NOTIFYING MY CREDIT CARD COMPANY. YOUR CREDIT CARD STATEMENT WILL SHOW NEO BROADBAND, INC. AS THE MERCHANT NAME.

CERTIFICO QUE LAS DECLARACIONES ANTERIORES Y LA INFORMACIÓN HECHA EN EL PREVIO ACUERDO ES VERDADERA Y CORRECTA. TAMBIÉN CERTIFICO QUE ESTOY AUTORIZADO/A A EFECTUAR CARGOS A LA TARJETA DE CREDITO YA ANTES MENCIONADA. EN EL CASO DE CUALQUIER PROBLEMA O DISPUTAS RELATIVAS A ESTA TRANSACCIÓN NOTIFICARE A 3 CYCLE, LLC./ NEO BROADBAND DE INMEDIATO PARA RECTIFICAR LA SITUACIÓN ANTES DE COMUNICARLO A LA EMPRESA TARJETA DE CRÉDITO. LOS ESTADOS DE CUENTA DE SU TARJETA DE CRÉDITO MOSTRARA NEO BROADBAND, INC. COMO EL NOMBRE DE COMERCIANTE.

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